Дернер Клаус

Д36 Гарний лікар. Підручник основної позиції лікаря/Пер. з ним. І.Я. Сапожнікова за участю Е.Л. Гу-шанкого. – К.: Алетейа, 2006. – 544 с. - (Гуманістична психіатрія).

ISBN 5-98639-006-7

Книга Клауса Дернера «Гарний лікар» є першим і єдиним у Росії виданням, присвяченим питанням лікарської етики. Автор цієї напрочуд глибокої і пронизливо доброї книги вчить сучасного освіченого і передового лікаря відношенню до пацієнта не тільки як до носія хвороби, але і як до суб'єкта, що страждає, зі своєю біографією, психологією, реакцією на хворобу, людині, яка шукає своє місце в суспільстві та сім'ї , для якої він втратив своє значення та цінність. Книга адресована як лікарям, так і педагогам та вихователям, а також широкому колу читачів.

УДК 616.89 ББК88.1

ISBN 3-7945-2250-8

Німеччина англійська мова Dorner, Der Gute Arzt © 2003 by Schattauer GmbH, Stuttgart - New York © Переклад. Сапожнікова І.Я., 2006 ISBN 5-98639-006-7 © Видавництво «Алетейа», 2006

Передмова до другого видання

Велика кількість рецензій, відгуків читачів і дискусій полегшили для мене в другому виданні цієї книги корекцію деяких недоліків і стилістичних неточностей при збереженні предметного змісту і допомогли усунути труднощі розуміння, що виникли з моєї вини. Крім того, докладний предметний покажчик допоможе "Хорошому лікареві" стати робочим інструментом у практичній діяльності.

Продумані зміни, внесені до другого, певною мірою оновленого видання цієї книги, пов'язані з реакцією Хабермаса (Habermas) від 11 вересня 2001 року, який звернув увагу на біотехнологічне розвиток медицини, властиве сучасному суспільствуяк як прояв постмодернізму, а й взагалі властиве новому століттю. Я маю на увазі те, що поряд з вітальними потребами не менш важливе значення внаслідок самовизначення людини набула потреби в комплексному процесі надання значення Іншому і при-

ПЕРЕДМОВА ДО ДРУГОГО ВИДАННЯ

з'єднання щодо нього. З цих потреб виникають нові можливості. Я маю на увазі небезпеки, що випливають з цих потреб і пов'язані з ними, не оптимізації використання прецизійних медичних методів, а максимізації впровадження в медицину. ринкової економіки. Ці методи у зв'язку з їхньою дорожнечею є не тільки механізмами оздоровлення, але й засобами для погіршення здоров'я, від яких деякі лікарі відмовляються, оскільки вони є неконтрольованим джерелом уникнення відповідальності, що, будучи зведеним у ранг «надраціонального вчення», є непридатною системою навчання та освіти.

Зрештою, цю книгу можна назвати не лише посібником з принципових лікарських позицій, але й навчальним посібником з найповнішого осмислення діяльності лікаря та медицини загалом. Книга виходить з того, що загальновживана «раціональність», що редукує та «ампутує» людяність, ігнорує як «ненаукові» та «ірраціональні» поняття «Чужої» та «Іншої», які, крім самої по собі, людини включені в сутність Самості. Я засновую своє розуміння раціональності як виду діяльності у тісному взаємозв'язку різних її сторін, коли активність проявляється у пасивності, наука – у філософії, теоретичне – в етичному. Для мене очевидно, що досконала етика та досконала раціональність умоглядно сумісні, і я сподіваюся, що це стане очевидним і для інших.

Мене тішить публічне визнання читачами того, що ця книга може бути корисною не тільки для лікарів, а й для тих, хто покликаний «працювати з людьми» (вибачте за це все ще існуючий бридкий вираз). Насамперед йдетьсяпро поширення цієї книги серед тих, хто здійснює догляд за іншими, педагогів, вихователів та вчителів.

Гамбург, літо 2003 року

Клаус Дернер

Присвячується Доротеї

ДОБРИЙ ЛІКАР

Керівництво до застосування

Кожен лікар потай, у діалозі із собою, постійно розмірковує у тому, як міг стати «хорошим лікарем», як міг би створити собі « гарне життя», гідну лікаря, що природно для будь-якої людини та її способу життя. Жоден лікар не може не думати про це. І це ми знаємо один про одного. Але про це не заведено говорити. Якщо все ж таки заговорити про це, то опиняєшся об'єктом глузувань, швидше за все викликаних переконанням, що «добротності» та «доброго лікаря» не існує. Таким чином, здається, що з того боку поняття «існує», є щось інше, що має значення. Тому що прагнення володіти цим нікуди не зникає, чимось, що не піддається науковому визначенню і недосяжному, до того ж до лікаря, що пред'являє, не просто високі вимоги, а надвимоги. Тобто, коли лікар щодня намагається відповісти на питання, як він може стати добрим лікарем для кожного окремого пацієнта, для конкретної іншої людини, то він одночасно працює в практичній та

КЕРІВНИЦТВО ДО ЗАСТОСУВАННЯ

філософської площинах, виробляє свою основну позицію та філософію сутності лікаря та медицини в цілому. І це справедливо, як сказано, для кожного дня будь-якого лікаря, навіть студента.

Цією книгою я хочу допомогти вам у ваших діях, незалежно від того, чи маєте ви, як і я, подібний багаторічний досвід або тільки почали вивчати медицину. Багато сторінок цієї книги можуть бути корисні також для представників інших спеціальностей у сфері охорони здоров'я та соціального забезпечення; Насамперед йдеться про обслуговуючий медперсонал, про психологів, соц- працівників, ерготерапевтів, фахівців з лікувальної гімнастики. Проте книга цілком і повністю зосереджена на положенні лікаря.

Моя спроба допомогти починається вже з того, що я почав говорити – хоча це вважається непристойним – про проблему «хорошого лікаря», щоб зробити її зрозумілішою, розвинути і, можливо, знайти її рішення. Можна сміливо сказати, що питання хорошому лікаря включає у собі роботу з його установками, позицією, мотивацією, чином дій, його чеснотами та її характером. Я вибрав поняття "основної позиції". Основна - у подвійному значенні: по-перше, тому що ця робота ґрунтується на моєму власному чуттєвому та фізичному досвіді (а органи почуттів можуть бути також органами чесноти). По-друге, тому що під час цієї роботи над собою я не можу обійтися без основних, фундаментальних норм, які для мене є остаточними нормами хоча б тому, що в даний час вони необхідні мені в якості підтримки при протиставленні їх з іншими нормами (це відноситься до норм турботи та відповідальності на противагу нормам самовизначення та справедливості). Крім того, улюблені на сьогоднішній день у дебатах про етику наукоподібні «принципи усередненого радіусу дії» таять у собі небезпеку визнання того, що існують «останні» пацієнти, які проходять крізь осередки мережі цих принципів і тому потребують захисту за допомогою фундаментальних норм.

КЕРІВНИЦТВО ДО ЗАСТОСУВАННЯ

Ця книга названа мною навчальним посібникомз відомою часткою іронії, оскільки знання можна викладати і навчитися, тоді як досвід, з якого розвивається моя основна позиція, можна лише накопичити. Але чому поряд із багатьма іншими підручниками з медицини, кожен із яких присвячений певної галузі знань, було б існувати й підручник у тому, як найкращим способом накопичувати досвід? Ціна такого підручника очевидна: читати його і важко, і легко одночасно, оскільки він однаково зачіпає практику та філософію.

Книжка побудована досить просто. Я починаю з турботи про себе (глава I). (Якщо такий початок здасться комусь надто складним, то він може почати з більш наочного підголови I. 3 або з глави II.) У зв'язку з тим, що турбота про іншу особу завжди включає і ставлення до цієї особи, то все це переходить у відповідальність (глава II). У свою чергу, відповідальність перетворює мене на істоту, що відповідає, у зв'язку з чим лікар сприймається пацієнтом як Іншим (глава III), у тому числі - щоб охопити всіх - і «останнім» пацієнтом (глава IV). І далі йдеться про участь третьої особи, оскільки лише за наявності близьких пацієнта (родичів) відносини між лікарем та пацієнтом стають повноцінними (глава V). І нарешті лікар залежить від громади, тому що мій світ і світ мого пацієнта також відносяться сюди (глава VI). Погляд на відносини з погляду іншої людини вчить мене як лікаря в результаті самообмеження у всіх галузях практики (глава VII), а з іншого боку, дає мені моральне визволення (глава VIII). Це звільнення виливається - багатьом, можливо провокаційно - у наснагу лікарів і, з одного боку, надає їм більше сміливості у справах служби, з другого - зумовлює підвищення свідомості свого авторитету. Так як у тій мірі, наскільки лікарям вдалося перетворитися з «напівбогів у білому» на «виконавців бажань» і відповідно звільнити себе від відповідальності, то сьогодні слід зайнятися відновленням високого рівня відповідальності (аж до ризику демонстрації)

КЕРІВНИЦТВО ДО ЗАСТОСУВАННЯ

свого всезнання). Для цього я пропоную концепцію матеріалізму, що з поняття турботи.

Порядок глав відображає в наростаючому порядку надвимоги, які в силу своєї нездійсненності найбільшпридатні для орієнтування. Такому ходу своїх філософських роздумів я завдячую литовсько-єврейсько-французькому філософу Еммануелю Левінасу ( Emmanuel Levinas), сім'яякого було знищено нацистами та чиї праці відомізараз у багатьох країнах як «філософія після Освенциму».З огляду на цей історичний перелом я намагаюся розвинути у своїх міркуваннях елементи «медицини після Гадамара». Часто важко осягнуті думки Левінаса стають зрозумілішими, коли багаторазово співвідносиш їх зйого чином: виразні очі на беззахисному обличчі іншої людини, які чіпають мене, змушують віддати себеу його розпорядження.

В іншому ж читачеві, не досвідченому у філософі фії,а таких, я вважаю, більшість, я пропоную просто пропустити це «неперетравне каміння». Їх буде легше осягнути пізніше шляхом свідомого повторення або йдучи від кінця на початок.

Звичайно, книга також є внеском у полеміку про етику, привертаючи увагу до найменш помітних, «несуттєвих» поглядів з метою зміцнити їх. Йдеться тут про усунення акцентів: опис замість припису, культура стосунків лікаря замість його рішучості у діях, ситуативний досвід замість нормативної дедукції, а також продумані заключні обґрунтування замість усереднених принципів, вплив влади замість анархії, історичний методзамість системного та філософське мислення замість наукового.

Але насамперед мені хотілося б за допомогою моїх міркувань підтримати лікарів у їхній повсякденній виснажливій професійної діяльності. Хоча я можу швидко уявити собі, як вони зітхають при читанні моїх неспішних викладів, але якби при цьому мені вдалося зробити їхню основну позицію зрілішою і якби в них

КЕРІВНИЦТВО ДО ЗАСТОСУВАННЯ

додалося трохи «доброти», то можна було б погодитися з тим, що в майбутньому вони найімовірніше і швидше за все займуть правильну позицію щодо пацієнтів та їхніх близьких у потрібну годину, хвилину чи секунду, знайдуть правильне (а часто це одне єдине) слово . Дієвішого методу економії часу не існує! На цій підставі всі розділи починаються з загальних слівщоб, наскільки це можливо, закінчити їх конкретними практичними рекомендаціями.

Кого б я в ув'язненні хотів подякувати? По-перше, тисячі хворих та їхніх близьких, усіх медичних фахівців, включаючи дантистів, усіх, з ким я протягом десятиліть зустрічався під час консультацій у стаціонарі чи амбулаторно: моя основна робота була пов'язана з психічно хворими, але тут ви не почуєте про них майже жодного слова. Я дякую численним студентам, особливо університету міста Віттен-Хардеке, де я знову отримав можливість бути членом свого роду академічної спільноти. Далі мого батька, захопленого практикуючого лікаря та акушера в Дуйсбурзі в 1933-1960 роки, завдяки якому я бачив ті чарівні перспективи, які має чи може мати саме лікар для загальної медицини. Також я дякую Дослідницькому комітету «Етика в охороні здоров'я», який перебуває під патронатом Міністерства науки землі Північний Рейн - Вестфалія, університет у Білефельді, якому я завдячую чималою кількістю моїх роздумів. І нарешті, я вдячний моїй внучці Доротеї, яка через 14 днів після народження внаслідок стрептококової інфекції перебувала в спати комі і протягом шести з половиною років була з нами. Вона навчила мене розуміти, що означає бути лікарем, що таке сім'я і якою вона могла б бути, що спільного в органах почуттів із чеснотами, і ще багато іншого. Ви неодноразово зустрінете Доротею на сторінках цієї книги, яка присвячена саме їй.

Гамбург, літо 2000 року

Клаус Дернер

Турбота про себе самого

З чужих страждань створити свої турботи.

Гіпократ

Привид блукає медициною. Це – етика. Вона примарна тому, що раптовий вибух моди на медичну етику дратує. Зрештою лікарі завжди задавалися питанням, чи правильно вони чи неправильно чи добре, чи погано. Нарешті, з 1980 року почали виростати як з-під землі центри, академії та інститути медичної етики, з'являються спеціалізовані журнали з етики, розробляються міжнародні документи з біоетики, комісії з етики дають свої рекомендації - мені ж доводиться чинити опір цьому буму пропозицій щодо подальшого навчання етики. Водночас з'явилася велика кількість підручників із медичної етики. Іншими словами, я хотів би спробувати викласти те саме по-іншому, зокрема довести, що існують науково підтверджені методи для того, щоб я міг за допомогою застосування правил, норм, принципів, що мають певний радіус дії, розкласти свою лікарську позицію на окремі елементи,

I. Турбота про себе самого

піддати їх повторній перевірки та зробити відповідні принципам висновки про правильність своїх вчинків.

Тут слід згадати найпоширеніший перелік принципів PrinziplismusБошана ( Beauchamp) та Чайльдреса ( Childress)":

повага до самостійності;

обміркованість дій;

незаподіяння шкоди;

справедливість.

Я намагаюся роз'яснити, що тут, як і в інших науках, можливі різні теоретичні підходи: утилітаристський підхід, у якому йдеться про щастя для людей; деонтологічний підхід, що посилається на проголошений Кантом закон морального обов'язку, для якого вирішальним є узагальнення, універсалізація моїх дій; і, нарешті, дискурсивно-етичний підхід Хабермаса, який скромно обмежується процедурними методами, тобто тим, як може бути прийнято правильне рішенняконкретну проблему. Цей останній метод допускає ухвалення рішення на підставі вільного обговорення всіма заінтересованими особами, які в результаті такого обговорення вільно, без примусу приходять до консенсусу. Однак звертає на себе увагу, що всі наведені в якості прикладів підходи, як правило, стосуються проблем, які в засобах масової інформаціїобговорюються з більшим суспільним інтересом (генна інженерія, смерть мозку як смерть людини, евтаназія). Однак це аж ніяк не проблеми повсякденної лікарської практики. Наприклад: чи повинен я слідувати побажанню пацієнта виписати йому лікарняний лист через застуду або запропонувати хронічно хворому свої подальші діагностичні міркування та терапевтичні пропозиції, що в етичному відношенні це так само важко зробити, як і

правильний вибір у поодиноких граничних ситуаціях, що вимагають прояви всієї лікарської кваліфікації.

Автори підручників та члени створюваних медико-етичних груп експертів рідко втрачають можливість послатися на те, що в галузі наукової медичної етики ми тут у Німеччині безнадійно відстали від інших країн, що лікарі у нас, як правило, займаються своєю справою, не маючи жодної освіти області етики, що є абсолютно неприпустимим. Тому у всіх університетах та інститутах невідкладно мають бути організовані кафедри медичної етики для того, щоб щонайменше наступне покоління лікарів здобуло відповідну освіту в цій галузі. І коли я чую чи читаю у висновках експертів, переважно філософів, юристів та теологів, що цей новий предметдуже складний, і щоб осягнути його, необхідно добре розбиратися в теорії пізнання, онтології, феноменології, філософії права і богослов'я, то я виявляюся зовсім спантеличеним.

З одного боку, все це звучить логічно і переконливо, і не доводиться заперечувати те, що застосування методів створення етичних оцінок, що стосуються медичних проблем, може бути дуже корисним. З іншого боку, я відчуваю докори совісті 1 , коли вислуховую докори цих експертів і запитую себе, чи така вже нечиста у мене совість, чи вона просто представляє хорошу основу для процвітання сучасного етичного буму, заснованого на особистих інтересах за межами медичної практики. Чи не буде моя наука, медицина, - у своїй основі вірна, але у разі перегину неправильна - зведена до знелюдненої, природної науцібез цінностей, коли логічно стверджуватиме, що в її розвитку їй можна буде допомогти лише привнесено

УДК 616.89 ББК 88.1 Д36
Видання книги підтримане грантом Інституту ім. Гете
Дернер Клаус

Д36 Громадянин та божевілля. До соціальної історії та наукової соціології психіатрії/Пер. з ним. І.Я. Сапожнікова під ред. М.В. Уманській. - М.: Алетейа, 2006. - 544 с. - (Гуманістична психіатрія). ISBN 5-98639-008-3

Книга одного з найбільших німецьких психіатрів XX століття Клауса Дернера «Громадянин і божевілля» присвячена аналізу відносин до нерозумності та божевілля на тлі становлення громадянського суспільства в Англії, Франції та Німеччині та на тлі формування соціальних та громадських інститутів. Автор представляє глибокий аналіз природничо-наукових та філософських доктрин, що лежать в основі психіатрії та класифікації психічних розладів.

Книга розрахована як на фахівців у галузі соціології, психіатрії, так і на читачів, які цікавляться філософією та історією.

УДК 616.89 ББК 88.1
ISBN 3-434-46227-9 Klaus Ddrner, Burger und Irre

1995 by Europaische Verlagsanstalt, Hamburg Переклад. Сапожнікова І.Я., 2006 ISBN 5-98639-008-3 Видавництво «Алетейа», 2006

зміст